+7 499 229-4001
+7 499 229-4001

Вакуумная терапия ран. История создания метода


Современная история развития вакуумной терапии ран, основывается на методе дренирования ран, который использовал в своих работах Николай Иванович Пирогов (1810-1881). Его работы помогли систематизировать процессы лечения ран и их медицинской сортировки, что в дальнейшем определило основные принципы ведения раневого процесса.Однако, сам опыт применения отрицательного давления, как метода лечения ран, насчитывает тысячи лет, упоминания о нём можно проследить примерно до 1550 года до нашей эры.

Папирус Эберса, считается одним из старейших медицинских учебников в мире, - он описывает использование древними египтянами баночного массажа в качестве отрицательного давления. Другие данные свидетельствуют о том, что этот метод также использовался в Китае около 1000 г. до н.э. практикующими даосскими врачами при императорских дворах. В тоже время, как в Вавилоне, так и Ассирии, около 600 г. до н.э. раны осушались, а яд удалялся путём всасывания ртом через рога животных с отрезанными наконечниками. В Греции (около 400 г. до н.э.) Гиппократ при лечение язв использовал банки в качестве ёмкостей для сбора — их нагревали, а затем прикладывали непосредственно к ране для извлечения экссудата и крови, «в противном случае сгусток крови задержится в разрезах, и из них возникнут воспалительные язвы». Между тем, на Ближнем Востоке вакуум в медицине использовался Абу Али ибн Сина (около 980-1037 - персидский врач, учёный, философ и поэт Абу Али ал-Хусейн ибн Абдаллах ибн ал-Хасан ибн Али ибн Сина, также известен как Авиценна). Лечение ран отрицательным давлением с использованием различных наполнителей применялось в Германии в 1952 г., а в 1986 и 1988 гг. лечение ран отрицательным давлением использовали в СССР в период послеоперационного восстановления для удаления из раны экссудата и лечения раневого процесса. Было высказано предположение, что вакуумная терапия ран значительно влияет на процесс заживления за счёт уменьшения бактериальной нагрузки, ускорения времени заживления, стабилизации иммунных процессов, а также снижения времени пребывания в стационаре. В начале 1990-х годов было выпущено две статьи о терапии ран отрицательным давлением, а метод Чарикера-Джетера - эффективность марлевой терапии ран отрицательным давлением для лечения ран конечностей у детей, требующих отсроченного заживления, - был опубликован в 1989 году.

В 1997 году американские учёные, доктор М.Морыквас и профессор Л.Аргента, опубликовали исследования, в которых представили новую технику — вакуумное закрытие (V.A.C.), которое заключается в «наполнении раневого ложа открыто-пористой пенополиуретановой губкой с дальнейшим приложением отрицательного давления (на 125 мм рт. ст. ниже атмосферного давления)». Из 300 пациентов у 296 наблюдалась положительная динамика «с повышенной скоростью образования грануляционной ткани». Результаты их исследований показали, что с помощью новой терапии ран у животных, при давлении 125 мм рт. ниже атмосферного, кровоснабжение в области раны увеличивалось в четыре раза, скорость роста грануляций была значительно выше, а бактериальная обсеменённость раны уменьшилась. Всё это привело к тому, что приживаемость лоскута была значительно выше по сравнению с традиционным методом, позволяя сделать вывод, что «приложение контролируемого отрицательного давления создаёт среду, способствующую заживлению раневого дефекта».


Развитие метода

С появлением первого аппарата в 1990 году от американской компании K.C.I., закрепился базовый принцип лечения ран отрицательным давлением - раневое ложе заполняется открыто-пористой пенополиуретановой губкой, закрывается паропроницаемой плёнкой с клеящим слоем, далее устанавливается дренажный порт, который подключается непосредственно к ёмкости для сбора экссудата,присоединяющаяся к аппарату лечения ран отрицательным давлением. Компания пыталась постоянно развивать технологию, представив, например, губку с добавлением серебра, однако данное решение не приобрело популярности у других производителей. Позже была сделана попытка использовать другие материалы в качестве наполнителей раны, помимо открыто-пористого пенополиуретана. Например, губка из поливинилового спирта имела белый цвет и другую структуру, была более плотной и гидрофильной, в отличии от полиуретана, который не является гидрофильным материалом, но имелись сложности в моделировании его на ране, а также у ряда производителей вакуумные магистрали располагались внутри губки, и сужали область применения наполнителя раны. Позже появилось решение использовать 3д марли в качестве наполнителя, что до сих пор используется в практике с определённым успехом. Вместе с развитием технологии, развивалась и область применения метода. Использование метода в абдоминальной хирургии предполагает использование специального анти-адгезивного покрытия, для укрытия органов в брюшной полости. Большинство производителей используют абдоминальное покрытие для защиты органов брюшной полости, данным покрытием укрываются внутренние органы а после устанавливается губка. Однако некоторые производители попытались расположить губку внутри пленки тем самым сделав повязку полностью готовую к установке.

В дальнейшем компания K.C.I. предложила использовать вакуумную терапию для закрытия швов. Вакуумная повязка устанавливалась на швы, тем самым дополнительно стимулировала процесс закрытия раны и осуществляла барьерную функцию. Однако настоящим прорывом стало появление вакуум-инстилляционной терапии (NPWTi). Суть метода заключается в принципе чередования вакуума, подачи лекарственного раствора и экспозицией раствора в раневой полости. Была проведена оценка эффективности вакуумной терапией ран в сравнении с вакуум-инстилляционной терапией при лечении инфицированных ран. Результаты авторов говорят о том, что вакуум-истилляционная (время выдержки 6 или 20 минут) эффективнее, чем стандартная вакуумная терапия ран. В серии случаев, включающих 131 пациента, положительный эффект наблюдался при подаче физиологического раствора, на его фоне происходило увеличение роста грануляционной ткани и уменьшение объёма раны. Кроме того, использование метода вакуум-инстилляционной терапии на обнаженной кости способствовало образованию новых грануляций на участке кости. Инстилляция также уменьшает вязкость экссудата и способствует более эффективной эвакуации его из раны. К сожалению, до сих пор не определён точный список растворов, которые возможно подавать в раневую полость, а также время экспозиции растворов в раневой полости. Как пишут некоторые авторы, в большинстве случаях оптимальным раствором для подачи является физиологический раствор. Для определения времени оптимальной экспозиции раствора внутри раневой полости нужно исходить из индивидуальных характеристик подаваемого раствора. Например, существующие исследования в области применения бактериофагов, показывают, что из-за кислотности раны оптимальным временем экспозиции будет период в 30 минут, в то время как при использовании антисептиков этот период колеблется от 30 до 120 минут. Однако уже сейчас можно сказать, что технологическое развитие вакуумной терапии в вакуум-инстилляционную превращает данный метод в очень востребованный инструментарий хирурга, фактически являясь средством доставки лекарственного раствора в рану, в заранее подготовленную среду, в автоматическом режиме по замкнутому циклу.

(в тексте использовались материалы из учебно-методического пособия для врачей "Вакуумная терапия",Порханов В. А., Богданов С. Б., Горюнов С. В., Фисталь Э. Я., Меркулов Д. С., Поляков И. С., Коваленко А. Л., Федоров П. Л., Муханов М. Л., Керимов А. А. Под редакцией: д.м.н., профессора, академика РАН В.А. Порханова, д.м.н., доцента С.Б. Богданова, 2023)

Развитие в России


В России с 2019 года производятся вакуум и вакуум-инстилляционные аппараты для лечения ран отрицательным давлением. Данные аппараты разрабатывались компанией ВИТ Медикал совместно с Российскими врачами. Главной целью производителей и разработчиков остаётся - сделать технологию лечения ран отрицательным давлением доступной в России. Для этого была сформированы широкая линейка аппаратов и расходных материалов.


Механизмы действия метода вакуумной терапии ран:

• Удаление раневого отделяемого;

• Увеличение кровоснабжения в ране до 400%;

• Сохранение влажной среды в ране;

• Уменьшение площади раны;

• Сокращение каких-либо затрат на лечение.


Метод вакуум-инстилляционной терапии (VIT - Vacuum Instillation Therapy) – это модификация традиционной вакуумной терапии, представляющая возможность осуществлять инстилляцию физиологического раствора, антисептика, антибиотика или другого раствора в раневую полость. Использование автоматических алгоритмов работы позволяет контролировать уровень и время поддержания отрицательного давления, объём подачи раствора, время экспозиции раствора, а также позволяет осуществлять терапию в цикличном режиме. При использовании открыто-пористой пенополиуретановой губки раствор попадает непосредственно на раневую полость, не задерживаясь в толще губки поскольку губка гидрофобная и является проводящим материалом, а не впитывающим. Кроме того, практика показала, что расход раствора при использовании VIT-метода не большой, что помогает не только доставить лекарственный агент до раневого ложа, но и снизить его расход. Однако стоит отметить, что необходимо учитывать положение больного при использовании VIT - при наличии сложного расположения раны или имеющихся карманов необходимо использовать больший объём раствора.


Метод VIT успешно применяется в мировой практике при лечении острых раневых инфекций, однако ряд международных исследований предлагают использовать вакуум-инстилляционную терапию на неинфицированных ранах, где VIT имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной вакуумной терапии ран или другими традиционными методами лечения. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что при прохождении антисептика через губку он существенно снижает уровень контаминации губки, который может присутствовать в процессе терапии. Метод работы вакуум-инстилляционной терапии, состоит из трех фаз:

1. Вакуумная фаза - воздействие на раневое ложе отрицательного давления в течение заданного времени, например, 2-х часов.

2. Фаза подачи раствора - вакуумный двигатель отключается, и начинает работать перистальтический роликовый насос, который подаёт раствор в раневую полость. Время здесь определяется скоростью подачи раствора и может варьироваться от 80 до 100 мл в минуту.

3. Фаза экспозиции - двигатели аппарата останавливаются, и раствор, заполнивший раневую полость, начинает оказывать свое действие. Время здесь зависит от используемого раствора и его периода активности. После завершения фазы, цикл повторяется в автоматическом режиме.


Кроме того, в настоящее время в России ведутся работы по созданию отечественных решений в области эндолюминальной вакуумной терапии ран, которая используется, например, при несостоятельности кишечных анастомозов. С помощью эндоскопа в раневую полость заводят губку спрессованную в пептидную оболочку. Далее пептидная оболочка растворяется, губка расправляется и начинается вакуумная терапия ран.


Данный метод будет востребован в торакальной хирургии и колопроктологии. С 2022 года в России резко возрос интерес к вакуумной терапии ран, в результате чего значительно увеличилось количество клиник, применяющих данный метод в своей практике. Благодаря вакуумной терапии ран Российским врачам удалось значительно увеличить уровень качества и скорость лечения пациентов, в том числе и от огнестрельных и минновзрывных ранений.